Il Pnrr e la sanità territoriale
1. Come il Pnrr interverrà sulla sanità territoriale italiana
- 34,9% i residenti con almeno 65 anni nel 2050, a fronte del 23,5% attuale.
- 7 miliardi di euro destinati dal Pnrr per l'assistenza sanitaria territoriale.
- 1.430 le case della comunità che si prevede di costituire con i fondi Pnrr.
- Oltre 400 gli ospedali di comunità da istituire entro il 2026.
- Il rischio è che questi investimenti abbiano un attuazione disomogenea sul territorio nazionale. Perciò è essenziale il monitoraggio.
Nelle difficoltà dei mesi di pandemia, è apparso in tutta evidenza quanto sia importante l’investimento sulla prevenzione e in particolare su una rete di assistenza e sanità capillare sul territorio.
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Un’esigenza che il progressivo invecchiamento della popolazione, con il prevedibile incremento dell’incidenza delle malattie croniche, renderanno improrogabile nei prossimi anni. Si stima che nel 2050 gli italiani con almeno 65 anni saranno il 34,9% della popolazione, a fronte del 23,5% attuale.
Dal 2040 un terzo della popolazione avrà almeno 65 anni
Percentuale di residenti con 65 anni o più tra 2021 e 2070
La previsione relativa alla popolazione è stata effettuata nell’ambito delle statistiche sperimentali di Istat, sulla base dello scenario mediano. Le previsioni sono formulate tenendo come base il numero di residenti al 1° gennaio 2021.
FONTE: elaborazione openpolis – Cittadinanzattiva su dati Istat
(pubblicati: giovedì 22 Settembre 2022)
Un incremento di ben 11 punti percentuali, ma che colpisce anche se letto in termini assoluti. Oggi sono poco meno di 14 milioni i residenti anziani nel nostro paese, rispetto a un totale di circa 60 milioni di abitanti. Nel 2050, pur con una popolazione complessiva molto ridotta – nello scenario di previsione mediano circa 54 milioni di persone – gli ultra 65enni potrebbero essere quasi 19 milioni.
L’investimento del Pnrr sulla sanità territoriale
Questo scenario, e l’esperienza ancora viva delle difficoltà nell’emergenza Coronavirus, hanno portato a destinare una parte dei fondi del piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) sul capitolo sanitario, e in particolare sulla rete territoriale di assistenza.
8,2% le risorse del Pnrr destinate al potenziamento del sistema sanitario.
La missione 6 del piano è infatti dedicata alla salute. Si tratta di 15,63 miliardi di euro divisi in due componenti. La prima, da 7 miliardi di euro, si concentra sul rafforzamento dell’assistenza sanitaria territoriale. In particolare sulle reti di prossimità, la telemedicina e la cura domiciliare. La seconda, 8,63 miliardi, prevede progetti di digitalizzazione e innovazione del sistema sanitario, insieme ad investimenti sulla ricerca.
FONTE: elaborazione openpolis – Cittadinanzattiva su dati Pnrr
(pubblicati: martedì 13 Luglio 2021)
La componente rivolta al rafforzamento della sanità territoriale si basa su una strategia in 2 tempi. Il primo, è l’approvazione di una riforma dell’intero sistema di assistenza, con l’obiettivo di riorganizzarlo, renderlo omogeneo in tutto il paese e stabilire così un nuovo assetto dell’offerta territoriale. Una scadenza prevista per la metà del 2022, attuata nel maggio dello scorso anno con l’approvazione del decreto ministeriale 77/2022.
Il secondo tempo dell’attuazione è il rafforzamento della rete presente sul territorio. Con la costituzione a livello locale dei presidi e delle strutture sanitarie previsti dalla riforma approvata.
La nuova sanità territoriale si basa su un insieme articolato di strutture.
A partire dalle case della comunità – luoghi di prossimità a cui i cittadini possono accedere per l’assistenza primaria – cui il Pnrr destina 2 miliardi di euro. Vi è poi l’istituzione degli ospedali di comunità – piccole strutture (20 posti letto ogni 100mila abitanti) per consentire un’accoglienza intermedia tra il ricovero a casa e quello in ospedale (1 miliardo di euro). I restanti 4 miliardi, sono rivolti all’investimento sulla telemedicina, in modo da rendere la casa del paziente un vero e proprio luogo di cura, e alla creazione delle centrali operative territoriali. Parliamo di oltre 600 presidi, uno per distretto sanitario, con la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza.
Case e ospedali di comunità: i nuovi capisaldi del sistema
In questo nuovo assetto, case e ospedali di comunità sono chiamati a rappresentare il primo presidio della sanità territoriale rivolta al paziente.
In particolare le prime, le case della comunità: un presidio fisico di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per i bisogni di assistenza sanitaria. Si distinguono tra hub (quelle principali che erogano servizi di assistenza primaria, attività specialistiche e di diagnostica di base) e spoke, che offrono unicamente servizi di assistenza primaria.
1.430 le case della comunità che si prevede di costituire con i fondi Pnrr.
In questi punti, facilmente accessibili sul territorio, il paziente potrà trovare servizi come gli ambulatori di medici di famiglia e pediatri di libera scelta. Ma l’obiettivo è soprattutto costruire un’unica sede fisica dove il cittadino possa essere assistito da un’equipe multidisciplinare, in grado di prenderlo in carico nei diversi bisogni.
Questo gruppo integrato di professionisti, in base a una valutazione trasversale di natura clinica, funzionale e sociale della persona, potrà definire un “progetto di assistenza
individuale integrata (Pai), contenente l’indicazione degli interventi modulati
secondo l’intensità del bisogno” (cfr. con legge di bilancio 2022, dossier camera 2023). Sulla carta, una vera e propria rivoluzione in termini di integrazione dei servizi sociali, assistenziali e sanitari che operano sul territorio.
Il Pai individua altresì le responsabilità, i compiti e le modalità di svolgimento dell’attività degli operatori sanitari, sociali e assistenziali che intervengono nella presa in carico della persona, nonché l’apporto della famiglia e degli altri soggetti che collaborano alla sua realizzazione. La programmazione degli interventi e la presa in carico si avvalgono del raccordo informativo, anche telematico, con l’Inps.
Gli standard organizzativi delle case della comunità variano tra hub e spoke, e vanno distinti tra le previsioni obbligatorie (stabilite dall’allegato 2 del Dm 77/2022) e quelle facoltative (allegato 1 dello stesso decreto).
I servizi previsti nelle case della comunità
| Obbligatori per CdC hub e spoke | – Servizi di cure primarie erogati attraverso équipe multiprofessionali; – Punto unico di accesso; – Servizio di assistenza domiciliare; – Servizi di specialistica ambulatoriale per le patologie ad elevata prevalenza; – Servizi infermieristici; – Sistema integrato di prenotazione collegato al Cup aziendale; – Integrazione con i servizi sociali; – Partecipazione della comunità e valorizzazione della co-produzione; – Collegamento con la casa della Comunità hub di riferimento; – Presenza medica per la CdC hub: H24, 7/7 gg; – Presenza medica per la CdC spoke: H12, 6/7 gg; – Presenza infermieristica per la CdC hub: H12, 7/7 gg (fortemente raccomandato H24, 7/7 gg); – Presenza infermieristica per la CdC spoke: H12, 6/7 gg. |
| Obbligatori solo per CdC hub | – Servizi diagnostici di base; – Continuità assistenziale; – Punto prelievi. |
| Facoltativi nelle CdC hub e spoke | – Attività consultoriali e attività rivolta ai minori; – Interventi di salute pubblica (incluse le vaccinazioni per la fascia 0-18); – Programmi di screening. |
| Raccomandati nelle CdC hub e spoke | – Servizi per la salute mentale, le dipendenze patologiche e la neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza; – Medicina dello sport. |
Il secondo presidio del nuovo sistema di sanità territoriale sono gli ospedali di comunità. Si tratta di strutture pensate per rispondere a una necessità che negli anni si è fatta pressante: avere un luogo intermedio tra le dimissioni al domicilio del paziente e il ricovero ospedaliero.
In base al decreto 77, questi presidi dovrebbero evitare ricoveri impropri e “favorire dimissioni protette in luoghi più idonei al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia e più prossimi al domicilio”.
400 gli ospedali di comunità da costruire entro il 2026. I progetti attuali ne prevedono oltre 430.
Si tratta di strutture operative 7 giorni su 7, con un assetto organizzativo di 20 posti letto ogni 100mila abitanti. Ciascun ospedale di comunità dotato di 20 posti dovrà prevedere una serie di dotazioni di tipo tecnologico-strutturale, ad esempio con locali per la riabilitazione, nonché standard minimi di personale. In primo luogo attraverso l’assistenza infermieristica, da garantire 7 giorni su 7, 24 ore su 24, con un numero di infermieri compreso tra 7 e 9, di cui 1 coordinatore. E poi 4-6 operatori sociosanitari, 1-2 unità di altro personale sanitario con funzioni riabilitative e un medico per 4,5 ore al giorno 6 giorni su 7.
Le criticità emerse finora
Il sistema così concepito dovrà accompagnare i bisogni di una popolazione in progressivo invecchiamento. Con tutte le necessità connesse: dalla presa in carico della non autosufficienza alla gestione delle malattie croniche.
Perciò è cruciale che il modello organizzativo stabilito dal Dm 77/2022 trovi un’applicazione omogenea sull’intero territorio nazionale. Questa è la vera sfida da qui al giugno 2026, scadenza europea per l’istituzione di case e ospedali di comunità.
Il senso del presente rapporto è proprio avviare un monitoraggio su questo aspetto, attraverso la collaborazione tra openpolis – fondazione indipendente e senza scopo di lucro che promuove l’accesso a dati e informazioni per l’analisi delle politiche pubbliche, come con il progetto OpenPNRR – e Cittadinanzattiva – organizzazione attiva nella tutela dei diritti dei cittadini, nella cura dei beni comuni e nel sostegno alle persone in condizioni di debolezza.
Già oggi sono diversi i motivi che lasciano intravedere forti difficoltà nell’effettiva possibilità di ridurre i divari nell’accesso alle cure. Basta osservare il percorso di approvazione del decreto ministeriale 77/2022: approvato senza intesa in conferenza stato-regioni. Un accordo venuto meno proprio per il dissenso della maggiore regione del mezzogiorno, la Campania, preoccupata per la carenza di risorse necessarie al funzionamento a regime dei nuovi standard di assistenza territoriale.
Un punto critico che non sembra affatto infondato, stando alle analisi della Corte dei conti e dell’ufficio parlamentare di bilancio pubblicate negli ultimi mesi. Entrambi gli organi hanno mosso rilievi sul finanziamento a regime del nuovo sistema.
Complessivamente, il quadro delle risorse correnti utilizzabili appare soggetto a incertezza, soprattutto con riferimento agli anni successivi al periodo di programmazione del Pnrr. Questo è proprio il motivo che ha reso le Regioni diffidenti nei confronti del nuovo Regolamento sugli standard dell’assistenza territoriale.
Il rischio concreto è che l’incertezza sulle risorse, in combinato disposto con un regolamento organizzativo che distingue tra aspetti prescrittivi, da garantire obbligatoriamente, e altri solo facoltativi, conduca a divari molto estesi nell’attuazione del nuovo sistema. Un possibile indice di questa tendenza, come vedremo nel corso del rapporto, emerge nella diversa quota di case della comunità hub e spoke previste dalle diverse regioni. E anche nella distribuzione di questi presidi e degli ospedali di comunità tra città maggiori e territori periferici di una stessa regione.
Divari che peraltro si innesterebbero su disparità già in partenza molto ampie, aggravandole. Una ricognizione dell’ufficio studi della camera dei deputati nel 2021 aveva messo in evidenza come alcune regioni, come Toscana ed Emilia-Romagna, si fossero già mosse sulla strada intrapresa dal Dm 77/2022, avendo istituito negli anni una rete di case della salute propedeutica alla creazione di quelle di comunità. Mentre altre hanno adottato modelli organizzativi diversi e appaiono meno attrezzate per il processo di cambiamento che investirà il sistema sanitario nei prossimi anni.
Anche se non è scontato che tutte le Case della salute possano essere immediatamente trasformate in Case della Comunità, si evidenzia che alcune Regioni, come Emilia-Romagna e Toscana, avrebbero già più strutture di quanto indicato come traguardo dal PNRR, mentre altre non ne hanno affatto. Queste ultime non sono collocate esclusivamente nel Mezzogiorno.
La necessità di un monitoraggio puntuale
Di fronte al rischio di un’applicazione a macchia di leopardo dei nuovi standard di assistenza territoriale, un monitoraggio attento dell’impiego delle risorse del Pnrr appare quanto mai necessario. Un’attività che allo stato attuale delle informazioni non è affatto semplice. E che deve necessariamente essere effettuata opera per opera, come peraltro indicato dal ministero stesso in risposta ai rilievi della Corte dei conti.
(…) il livello di progettazione da raggiungere, affinché un progetto possa qualificarsi “idoneo”, è “strettamente connesso alla strategia di gara individuata dalla stazione appaltante per la realizzazione dell’opera pubblica”.
Da tale consapevolezza nasce la collaborazione tra openpolis e Cittadinanzattiva su questo report. Un lavoro che si è basato sulla raccolta dei dati sui singoli interventi dai contratti istituzionali di sviluppo stipulati dal ministero della salute e dalle singole regioni. Questi sono stati successivamente georeferenziati e arricchiti con ulteriori informazioni estratte da fonte Agenas, l’agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali.
Una attività di analisi che abbiamo condensato in un rapporto nazionale e in 20 allegati con focus sugli interventi previsti, regione per regione.
Gli interventi del Pnrr sulla sanità territoriale, regione per regione
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FONTE: elaborazione openpolis – Cittadinanzattiva su dati Istat e Cis regionali
(pubblicati: venerdì 24 Giugno 2022)
Dall’istituzione di case della comunità a quella di ospedali di comunità, la cui localizzazione deve essere valutata anche in relazione alle aree interne presenti in ciascun territorio.
Monitorare tali aspetti è quanto mai cruciale per valutare lo stato del sistema sanitario, oggi e soprattutto nei prossimi anni.
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Mettiamo a disposizione in formato aperto i dati utilizzati nel report nazionale e negli approfondimenti regionali. Possono essere riutilizzati liberamente per analisi, iniziative di data journalism o anche per semplice consultazione. I dati sugli interventi previsti per case della comunità e ospedali di comunità sono tratti dai contratti istituzionali di sviluppo (Cis) sottoscritti dalle regioni con il ministero della salute.
Foto: Nguyễn Hiệp (Unsplash) – Licenza
